ALLEGATO A -

ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE
 
Procedura aperta  :  Lavori di    risanamento rete idrica -Comune di  Irgoli  
C.I.G. (Codice Identificativo Gara)    7804853073
CUP F64H12000090001

 Alla Centrale Unica di Committenza 
Unione dei comuni Valle del Cedrino 

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________ 
nato il______________________________________ a __________________________________________________
e residente nel Comune di ________________________ Prov. ___ in via __________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________________________
dell’impresa ____________________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________________ 
con codice fiscale n. ______________________________________________________________________________ 
con partita IVA n. ________________________________________________________________________________ 
telefono _________________ e-mail _______________________________________ fax ______________________ 

n.b. il numero di fax e la PEC  deve essere tassativamente indicato al fine di poter procedere alle comunicazioni previste dalla legge. A tal fine il sottoscritto autorizza  LA Centrale di Committenza ad utilizzare   la PEC , quale mezzo di trasmissione di ogni comunicazione inerente alla presente procedura. 

C H I E D E

di  partecipare alla gara  indicata in oggetto come: 

 impresa singola; 
 consorzio                                         stabile                       ex art. 34, comma1, lett. b) D.Lgs. n. 163/2006 s.m.i.; 
 impresa singola avvalente con l’impresa ausiliaria ....................................................................................; 
 capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo: 
 orizzontale                     verticale           misto con le imprese ............................................................................... 
……………………………………………………………………………………………………………............................. 
……………………………………………………………………………………………………………............................. 

  mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo: 

 orizzontale                     verticale          misto con le imprese ................................................................................ 
……………………………………………………………………………………………………………............................. 
……………………………………………………………………………………………………………............................. 
 impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice; 
 impresa ai sensi dell’art. 3, comma 22 del D.Lgs. n. 163/2006 s.m.i., stabilita in altri stati membri, costituita 
     conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi. 

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,  

 D I C H I A R A:
(barrare specificatamente le singole celle o lettere   ) relative alle dichiarazioni rese – in caso di omissione la corrispondente dichiarazione si intenderà non resa)

t) 	di essere in possesso di: 
per la categoria OG6
 attestazione SOA n. ________________________ rilasciata da società di attestazione SOA di cui al D.P.R. 207/2010 regolarmente autorizzata in corso di validità che documenta il possesso della qualificazione per la categoria OG6 classifica I o superiore, adeguata ai lavori da assumere e che nei propri confronti non è stata  applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa  documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; 

u) 	  che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.……………………………………………… per la seguente attività ………………………………………… adeguata a quella dei lavori oggetto del presente avviso e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): 
1) numero di iscrizione ……………………………………………………………………………………. 
2) data di iscrizione ………………………………………………………………………………………… 
3) durata della ditta/data termine ….…………………………………………………………………….. 
4) forma giuridica ………………………………………………………………………………………….. 
5) titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i  nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza); 

N. 	COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA	QUALIFICA	RESIDENZA	
	
_____________________________________
NOME
_____________________________________
COGNOME
_____________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA
		
______________________________
VIA
______________________________
CAP
______________________________
CITTA’                       PROVINCIA	
	
_____________________________________
NOME
_____________________________________
COGNOME
_____________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA
		
______________________________
VIA
______________________________
CAP
______________________________
CITTA’                       PROVINCIA	
	
_____________________________________
NOME
_____________________________________
COGNOME
_____________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA
		
______________________________
VIA
______________________________
CAP
______________________________
CITTA’                       PROVINCIA	
	
_____________________________________
NOME
_____________________________________
COGNOME
_____________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA		
______________________________
VIA
______________________________
CAP
______________________________
CITTA’                       PROVINCIA	

a)	 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
b)	 di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori;
c)	 di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
d)	 di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
e)	 dichiara di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e la disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate;
f)	 di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il calcolo sommario della spesa o il computo metrico estimativo, di ritenerli adeguati e realizzabili per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
g)	 dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
h)	 attesta di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
i)	 che l’indirizzo PEC e/o mail indicati nel DGUE sono idonei per l’invio per l’eventuale richiesta di integrazioni di cui all’art. 83, comma 9 del D.lgs. n. 50/2016 (soccorso istruttorio) e qualsiasi altra comunicazione prevista dal medeismo decreto;
j)	  (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ……………....……………………………………………………..………................................… ………………………………………………………………………………………………………….....................;
l)   (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) 
dichiara che  le percentuali di lavori e  le categorie dei lavori oggetto d’appalto che verranno eseguite da ciascun concorrente, sono così riassunte: 

Ditta	
Categoria dei lavori ………….. (%) 
	
Categoria dei lavori …………….. (%) 
	
Categoria dei lavori ………….. (%) 

				

				
Totale	100 %	100%	100%	

m)	  che non si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001;
oppure 
 che si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso;
n)	 di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
o)	 ai fini dell’applicazione delle riduzioni di cui all’art. 93, comma 7 del D.lgs. n. 50/2016 sull’importo della garanzia provvisoria prevista dal punto 8 della lettera d’invito, di essere in possesso dei seguenti requisiti ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
p)	 accettare le particolari condizioni di esecuzione del contratto prescritte al punto 1.5 del disciplinare di gara;
q)	 accettare le condizioni contenute nel protocollo di legalità/patto di integrità sottoscritto dalla Stazione Appaltante con ………………………………………… in data ……………………. allegato alla documentazione di gara;
r)	 di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla Stazione Appaltante si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

ff) 	che intende riservarsi la facoltà di subappaltare le seguenti lavorazioni: .............................................. 
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... nella misura corrispondente alla percentuale del * …………………………………………...……. (30% è il limite massimo complessivo)

gg) 	di avere correttamente adempiuto all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 

hh)	  di essere in regola in materia contributiva e previdenziale (D.U.R.C.), di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di applicare il seguente contratto di lavoro: 

INAIL – Codice ditta 
		con sede	
INPS – Matricola Azienda 
		con sede	
CASSA EDILE – Codice Impresa		con sede 
	
C.C.N.L. Applicato	 Edile industria   Edile cooperazione   Edile piccola media impresa 

 Edile Artigianato         Altro, non edile 	
Dimensione Aziendale  
	 da 0 a 5    da 6 a 15    da 16 a 50    da 51 a 100     oltre	

ll) 	  che, in caso di aggiudicazione, ai sensi dell’art. 3 comma 8 della Legge 136/2010, si assume l’obbligo della tracciabilità dei flussi finanziari; 

mm)	  di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Data ................................. 

FIRMA .................................................................. 
N.B. 
La domanda e dichiarazione deve essere corredata a pena di esclusione da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. 

SI ALLEGA: 
 	copia documenti/o identità;